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2011/07/01

狂犬病預防專區

諾華狂犬病疫苗已可在以下醫院取得:

童綜合醫院、署立台中醫院、壢新醫院、台北馬偕醫院、大安醫院 (新竹縣竹北市博愛街318巷6號)、成功大學附設醫院、高雄醫學大學附設醫院小港分院

狂犬病基本知識

狂犬病是一種病毒引起的人畜共患病，狂犬病病毒一般存在於染病的溫血動物（大陸地區主要是狗）的唾液，透過咬傷傳染。進入宿主中樞神經系統後，可引起急性腦脊髓炎，一旦出現症狀，100%死亡。狂犬病潛伏期通常為幾個星期到幾個月，但也可短至幾天，長達幾年。

狂犬病的初期症狀類似流感，出現發熱，頭痛和疲倦等症狀，之後出現呼吸系統、消化系統和或中樞神經系統症狀。根據表現可分為興奮型和麻痹型。兩型均可出現重度神經麻痹，隨後昏迷和死亡（常因呼吸衰竭致死）^[1]。

中國大陸狂犬病相關數據

狂犬病全球各地均有發病，每年全球超過55萬人死於狂犬病，其中約95％發生在亞洲和非洲[1]。中國大陸的人狂犬病發病人數僅次於印度，居世界第二位。自1998年起，發病人數開始持續上升，2007-2009年大陸衛生部報告發病數分別為3302例、2466例和2213例^[2,3,4]。

除青海沒有病例報告外，大陸各省市均有病例報告。但各地發病差異較大，華南(廣東省、廣西省、海南省)、華中(河南省、湖北省、湖南省和江西省)、華北(北京市 、天津市 、河北省 、山西省、 內蒙古自治區)、西南(重慶市 、四川省、 貴州省 、雲南省和 西藏自治區)等地區發病較多，發病數高達全國總數的90%以上。但值得注意的是近年來狂犬病疫情正由長江以南的傳統高發地區向周邊地區擴散，而且部分地區在經歷了多年沒有狂犬病病例後，出現暴發流行且向周邊地區擴散的現象^[5]。

狂犬病全年均可發生，一般認為狂犬病無明顯的季節高峰^[6]，但夏秋季因暴露機會多，發病數要高於其他季節。

所有人都有可能感染狂犬病。但由於接觸動物的機會不同，狂犬病患者以兒童、青少年為主。另外由於青少年兒童患者與動物接觸後，可能不報告家長，會喪失預防治療機會^[1]。

及時徹底清洗傷口、接種狂犬病疫苗與免疫球蛋白，能有效預防狂犬病的發病。然而在大陸地區因幅員廣大，醫療水準不均以及疫苗品質問題等^[18]，被咬傷後常無法正確處理傷口、及時接種疫苗與免疫球蛋白。據研究，高達72％的患者未能接種疫苗，不到1％的未能接受免疫球蛋白治療^[5]。

另外大陸地區近年來犬類等動物飼養量龐大，在高發病疫區的農村幾乎每戶養狗1隻以上，這些狗也極少施打動物狂犬病疫苗(施打率不到2％)。每年被動物傷害的人數無正確統計，但大陸每年約有1200萬人以上因動物傷害（95%為狗）而接種人狂犬病疫苗^{[6,7,8,9,10,11]}。

一些研究發現，在大陸地區有潛伏期變短的流行特徵^[5,9,10]。對於潛伏期短的患者，有可能被咬傷後即使及時接種狂犬病疫苗也達不到保護作用。

狂犬病暴露後預防

“暴露後”是指與動物接觸而可能暴露於感染狂犬病的危險。狂犬病暴露後應儘快開始醫療處置以預防發病，包括及時和徹底清洗傷口、注射狂犬病免疫球蛋白和接種狂犬病疫苗^[12,13]。如不能確定接觸動物是否感染狂犬病，對已暴露數月而一直未接種狂犬病疫苗者也應當接種疫苗和狂犬病免疫球蛋白。^[13]

傷口處理^[19]

狂犬病暴露後預防的重要步驟是傷口處理，包括徹底沖洗和消毒處理。局部傷口處理越早越好。傷口沖洗要用20%的肥皂水（或者其他弱鹼性清潔劑）和一定壓力的流動清水交替徹底清洗、沖洗所有咬傷和抓傷處至少15分鐘。然後用生理鹽水（也可用清水）將傷口洗淨。徹底沖洗後用2-3%碘酒或者75%酒精塗擦傷口。保持傷口開放，不要縫合。

接種狂犬病疫苗與狂犬病免疫球蛋白^[11,13]

如果你在被咬傷前沒有注射狂犬病疫苗，就必須施打人類狂犬病免疫球蛋白（HRIG）。這種狂犬病免疫球蛋白會結合到病毒，使免疫系統能摧毀它。此外，應在自投予第一劑疫苗30天內給予5劑狂犬病疫苗。
疫苗注射在手臂幾乎無痛，只有輕微的副作用包括頭痛，發燒，噁心，肌肉疼痛，頭暈。如果你在被疑似感染的動物咬傷的當地，無法獲得狂犬病疫苗或人類狂犬病免疫球蛋白，應該返回台灣立即就醫。

狂犬病免疫球蛋白

以前未接種疫苗者還需要在開始暴露後預防時，在傷口周圍浸潤注射1次狂犬病免疫球蛋白，以在狂犬病疫苗誘導的抗體產生前，提供被動抗體保護。如劑量不足以浸潤注射全部傷口，可用生理鹽水稀釋到足夠體積再進行浸潤注射。當全部傷口進行浸潤注射後尚有剩餘時，應當將其注射到遠離疫苗注射部位的肌肉。

狂犬病暴露前預防

“暴露前預防”是指預知可能與動物接觸而有感染狂犬病的危險因而在事前施打疫苗。暴露前預防接種有下列益處[ ]：首先，雖然暴露前預防接種後，暴露後仍然需要接種疫苗，但大幅簡化了醫療處置，不再需要接種狂犬病免疫球蛋白，另外也減少接種疫苗次數。這對於去流行地區旅遊、居住的人特別重要，因為在流行區可能無法及時獲得狂犬病免疫球蛋白和狂犬病疫苗。另外注射狂犬病免疫球蛋白後也常出現不良反應，而暴露前預防接種後不再需要接種免疫球蛋白，消除了這方面的顧慮；第二，暴露前預防接種可提供部分免疫力，即便不能及時採取暴露後處理措施，因加強免疫抗體產生速度很快，保護效果也會好一些，對潛伏期短的患者，保護效果也會比較好；最後，有的暴露可能無法立即識別，特別是兒童，本人或家長因不知道而沒有開展暴露後處理，這種情況下，暴露前預防接種可以提供相當保護效果。

去流行區旅遊、居住的人，可能會接觸到狗或其他狂犬病動物，特別是這些地區可能不能及時提供狂犬病治療藥物，應接受暴露前預防接種。

暴露前預防接種需要在0、7、和21或28天各注射1劑，共接種3劑，三角肌肌肉注射。完成暴露前預防接種的人暴露後，仍需傷口護理，和接種疫苗，但不需注射狂犬病免疫球蛋白（見下表）^[12,13,14]。

表   未接種疫苗者和完成暴露前免疫者狂犬病暴露後處理措施的比較

禁忌和慎用

狂犬病疫苗嚴重過敏史的，或對含狂犬病疫苗同樣成分的其他疫苗嚴重過敏史的，再次接種應慎重。

服用醣皮質激素、免疫抑制劑、瘧疾藥物，或患有免疫抑制疾病者會干擾接種後抗體的產生。因患病或服用藥物導致免疫抑制，如可能應接受暴露前預防接種，並避免接觸動物^[14,15]。

如果狂犬病暴露風險大，懷孕期間可能也需要接受暴露前預防接種^[13,16]。

附註:

1.WHO. Fact Sheet No99. http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs099/en/ accessible on April 1, 2010.
2.中國衛生部. 2008年中國衛生統計年鑒.
3.中國衛生部. 2009年中國衛生統計年鑒.
4.中國衛生部. http://www.moh.gov.cn/publicfiles///business/cmsresources/mohbgt/cmsrsdocument/doc7307.doc. accessible on April 1, 2010.
5.張永振，等。中國狂犬病的流行病學特徵及防制建議.中華預防醫學雜誌. 2007,41(3):165-170.
6.張永振，肖東樓，孫玉輝，等．中國1984—2002年狂犬病流行情況及防制對策．中華流行病學雜誌，2004，24：883-886
7.zhang YZ，xiong CL，xiao DL，et a1．Human rabies in chin& Emerg Infect Dis，2005，11：1983一1984．
8.張永振，熊成龍，馮子健，等．貴州省安龍縣21例人狂犬病的流行病學調查．中華流行病學雜誌，2004，25：870-872．
9.張永振，熊成龍，鄒洋，等．貴州省安龍縣狂犬病的流行病學研究．中國病毒學，2006，21：395-401．
10.張永振，熊成龍，鄒洋，等．湖南省武崗市洞口縣狂犬病流行病學研究．中華流行病學雜誌，2006，卯：24_29．
11.張永振，俞永新．防制狂犬病需長期堅持綜合防制的策略．疾病監測，2005，20：225-226．
12.中國衛生部. 狂犬病暴露預防處置工作規範（2009年版）.
13.WHO. Rabies vaccines WHO position paper. Weekly epidemiological record. 2007 (49/50): 425-436.
14.CDC. Human rabies prevention, United States, 2008. MMWR. 2008. (57): 17-18.
15.M Pappaioanou, et al. NEJM. 1986; 314:280-284.
16.Novartis Vaccine and Diagnostics. Rabipur Leaflet.
17.Chabala S, et al. Am J Med 1991; 91(4):423-424.
18.中國國家食品藥品監督管理局2009年12月3日發布通告
19.CKS Rabies patient leaflet